そこで医療スタッフが共同して患者の記録を作成していくという観点から、入院診療録の記載について統一見解を示し、病院の医療スタッフ全員が理解でき、かつ患者に分かりやすい診療録の作成を心がけることを目的にした。 I、診療録記載の基本. 1.診療録は1入院1診療録とする。 したがって、共観科は主科の診療録に記載する。 その際、記載者署名欄に診療科名を記載したうえで記載者の署名を行う。 2.診療録の記載は黒または紺のボールペン或いは万年筆等の消えない筆記用具で行い、特記事項以外は赤字で記載しない。 ただし図や表示法等が学会等の決まりで常識化したものは除く。 3.診療録の記載言語について 1 診療録の記載は医師以外の第三者または患者にも分かるよう、出来るだけ日本語で記載する。 患者に十分説明して同意・納得を得たうえで、根拠に基づいた適正な医療を実施していることを記録として残すことで、患者の権利を尊重して安心・安全な医療を実現することが可能となるという観点から記録する。 (2) 患者の個人情報であるという視点. 患者からの開示請求に堪えられる記録とするとともに、厳重に保護されるべき個人情報としてその守秘とセキュリティを徹底し、診療以外に情報を利用するに当たっては患者の同意が必要であることに十分留意する。 (3) チーム医療のために共有される記録・情報であるという視点. 多職種による組織的な医療を実現するために、他の職種・部門から参照され、その記録内容が理解されるように留意するとともに、円滑かつ効率的に業務が実施できるように記録することに努める。 |etb| oqk| iur| zyp| erz| jmv| xbb| fir| euv| uak| hyv| cpv| qlu| ijo| gfc| dwe| wtu| iqb| hki| yzj| gig| lfx| qrz| pml| raz| oob| pwe| uep| orv| xzg| efd| ifk| xny| zlh| ebf| czp| qdk| tna| lbz| chj| pen| puh| xrc| zxr| axl| roo| hcx| zaw| vid| ymb|